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      新一代乳腺癌化療藥物中，應(yīng)用最廣的是紫杉類(lèi)藥物，如紫杉醇和多西他賽。它們都是通過(guò)與微管蛋白結(jié)合來(lái)干擾有絲分裂，進(jìn)而抑制腫瘤增殖的。這兩種藥物自從上世紀(jì)90年代被批準(zhǔn)用于治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌以來(lái)，憑借多項(xiàng)臨床試驗(yàn)對(duì)療效和可耐受性的驗(yàn)證，已被廣泛應(yīng)用于早期乳腺癌的輔助化療。
     第10屆St Gallen乳腺癌會(huì)議上學(xué)者們所闡述的一些新的觀(guān)點(diǎn)，有助于我們更全面、準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)紫杉類(lèi)藥物在乳腺癌輔助治療中的地位和作用。

      一、紫杉類(lèi)藥物輔助治療乳腺癌是否有效？
      蒽環(huán)類(lèi)藥物誕生于20世紀(jì)60年代，作為細(xì)胞毒性抗癌藥廣泛用于惡性腫瘤的化療。到了70、80年代，蒽環(huán)類(lèi)藥物在臨床上治療晚期乳腺癌的療效得到了公認(rèn)，其后以蒽環(huán)類(lèi)藥物為主的化療方案開(kāi)始用于乳腺癌的輔助化療并且顯示出優(yōu)于非蒽環(huán)類(lèi)藥物的方案的療效。
      將紫杉類(lèi)藥物用于乳腺癌輔助化療的第一代隨機(jī)臨床試驗(yàn)比較了含紫杉類(lèi)+蒽環(huán)類(lèi)方案與常規(guī)蒽環(huán)類(lèi)方案的療效和安全性。自20世紀(jì)90年代以來(lái)，多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)均顯示，將紫杉類(lèi)藥物加入蒽環(huán)類(lèi)方案后（聯(lián)合化療或序貫給藥）能使乳腺癌患者獲得比接受常規(guī)蒽環(huán)類(lèi)方案更長(zhǎng)的無(wú)病生存期（DFS）和（或）總生存期（OS）。
      2006年第29屆圣安東尼奧乳腺癌會(huì)議上報(bào)告的MA-21研究顯示出CEF×6個(gè)療程（CTX 75mg/m2第1～14天口服＋EPI 60mg/m2第1、8天靜注＋5-FU 500mg/m2第1、8天靜注＋預(yù)防性應(yīng)用抗生素，q4w）方案輔助治療淋巴結(jié)陽(yáng)性或高危淋巴結(jié)陰性乳腺癌的療效優(yōu)于A(yíng)C→P[AC×4個(gè)療程(ADM 60mg/m2靜注+CTX 600mg/m2靜注，q3w)序貫P×4個(gè)療程(紫杉醇175mg/m2靜注，q3w)]方案，這似乎對(duì)于北美(特別是美國(guó))常規(guī)應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)輔助化療方案(AC→P)提出了挑戰(zhàn)，但目前許多國(guó)外學(xué)者均對(duì)此項(xiàng)研究結(jié)果的解釋提出了異議。
      此MA-21試驗(yàn)中所用的對(duì)照方案CEF120方案僅為加拿大常用蒽環(huán)類(lèi)方案，在美國(guó)和亞洲，此4周方案并不被常規(guī)應(yīng)用，因?yàn)椋?BR>      ①CTX較少被用于口服；
      ②EPI和5-FU 第1天和第8天應(yīng)用的方案不便于執(zhí)行；
      ③EPI劑量強(qiáng)度過(guò)高(120 mg/m2)，常規(guī)應(yīng)用很少能達(dá)到。
      另外，在MA-21試驗(yàn)中CEF120方案的3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率(RFS)要顯著優(yōu)于較早進(jìn)行的MA-5試驗(yàn)CEF120方案的結(jié)果(90.1%對(duì)75%)，這提示MA-21試驗(yàn)中CEF方案似乎產(chǎn)生了過(guò)佳的生存結(jié)果。目前  此試驗(yàn)隨訪(fǎng)時(shí)間尚短，僅為階段性分析結(jié)果，還未能得出最終結(jié)論。
      Bria等在2006年Cancer上發(fā)表的紫杉類(lèi)藥物輔助治療早期乳腺癌薈萃分析結(jié)果顯示，與常規(guī)蒽環(huán)類(lèi)方案相比，含紫杉類(lèi)方案可使患者腫瘤復(fù)發(fā)和死亡危險(xiǎn)分別下降14%和13%，DFS和OS絕對(duì)獲益為3.3～4.6%和2.0～2.8%，差異均具顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鑒于紫杉類(lèi)藥物輔助治療乳腺癌多項(xiàng)陽(yáng)性隨機(jī)臨床試驗(yàn)及最新薈萃分析結(jié)果可知，含紫杉類(lèi)藥物特定方案(含紫杉醇方案：AP→CMF、FEC→P，含多西他賽方案：TAC、FEC→T)輔助治療早期乳腺癌可顯著降低疾病復(fù)發(fā)和(或)死亡危險(xiǎn)。

      二、我們?cè)撊绾握{(diào)整紫杉類(lèi)藥物的劑量和方案?
      1、紫杉類(lèi)藥物每周治療方案
      GEICAM 9906研究中位隨訪(fǎng)46個(gè)月的結(jié)果顯示，F(xiàn)EC序貫紫杉醇周療方案較單純FEC方案明顯改善了DFS，使疾病復(fù)發(fā)危險(xiǎn)下降17%(P=0.0008)
      ECOG 1199是第1項(xiàng)直接比較含紫杉醇和多西他賽序貫3周或每周方案輔助治療乳腺癌的Ⅲ期隨機(jī)臨床試驗(yàn)，中位隨訪(fǎng)46.5 月的結(jié)果顯示:
      ①AC→P方案與AC→T方案的DFS相當(dāng)(P=0.83)；
      ②A(yíng)C序貫紫杉類(lèi)藥物3周方案與AC序貫紫杉類(lèi)藥物每周方案的DFS相當(dāng)(P=0.54)；
      ③與AC→P 3周方案相比，AC→P每周方案顯示出改善DFS的趨勢(shì)(風(fēng)險(xiǎn)比為1.2，P = 0.06)；
      ④AC→P每周或3周方案引發(fā)的3/4級(jí)不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著低于A(yíng)C→T每周或3周方案，具有更好療效毒性比。
      2、紫杉類(lèi)劑量密集方案
      目前劑量密集化療已成為乳腺癌化療的新選擇，INT 9741試驗(yàn)中位隨訪(fǎng)6.5年的結(jié)果已證實(shí)，與常規(guī)3周方案相比，含紫杉醇的劑量密集方案可明顯改善患者的DFS和OS。
      在2006年圣安東尼奧乳腺癌會(huì)議上報(bào)告的AGO試驗(yàn)是在腋淋巴結(jié)陽(yáng)性的高危乳腺癌患者中比較傳統(tǒng)化療方案和密集化療方案所進(jìn)行的第2項(xiàng)多中心Ⅲ期隨機(jī)臨床試驗(yàn)。該試驗(yàn)將有=4個(gè)陽(yáng)性腋淋巴結(jié)(N+)的1284例早期乳腺癌患者隨機(jī)分組。在劑量密集(dose  dense，dd)方案組，患者序貫接受每2周一次的單藥化療EPI(150 mg/m2)、紫杉醇(225 mg/m2)和環(huán)磷酰胺(2500 mg/m2)各3個(gè)療程，同時(shí)給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)支持治療[(5  靏/(kg·d)，d 3-10)]。傳統(tǒng)化療組則接受標(biāo)準(zhǔn)EC方案(E:90 mg/m2+C:600 mg/m2，每3周1次，共4個(gè)療程)序貫紫杉醇(175 mg/m2，共4個(gè)療程)治療。中位隨訪(fǎng)62個(gè)月的結(jié)果顯示，劑量密集方案組5年RFS和OS均明顯優(yōu)于常規(guī)3周方案治療組，使得疾病復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)分別下降了28%和24%，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      三、紫杉類(lèi)藥物輔助治療乳腺癌的未來(lái)發(fā)展方向聯(lián)合靶向治療藥物
      2005年ASCO會(huì)議上Romond報(bào)道的NSABP B-31和NCCTG N 9831臨床研究結(jié)果表明，對(duì)于HER-2過(guò)度表達(dá)的乳腺癌患者，術(shù)后在A(yíng)C→P方案基礎(chǔ)上加用曲妥珠單抗1年，可明顯延長(zhǎng)患者DFS(85%對(duì)66%，P<0.001)和OS(86%對(duì)68%，P<0.001)。
      HERA及BCIRG 006研究結(jié)果均進(jìn)一步證實(shí)了曲妥珠單抗的療效。
      拉帕替尼(Lapatinib)是一種酪氨酸激酶可逆性抑制劑，能有效抑制表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)和HER-2酪氨酸激酶活性。今年的St Gallen會(huì)議發(fā)布了ALTTO Ⅲ期隨機(jī)臨床試驗(yàn)的研究流程，后者包括兩個(gè)設(shè)計(jì)方案。方案一為患者在完成含蒽環(huán)類(lèi)方案的(新)輔助化療后開(kāi)始接受靶向治療。入組患者將被隨機(jī)分為4組:第1組，曲妥珠單抗單藥3周方案治療52周；第2組，口服拉帕替尼1500 mg/d，維持52周；第3組，曲妥珠單抗每周方案治療12周后，經(jīng)過(guò)6周洗脫期，序貫拉帕替尼1500 mg/d，維持34周；第4組，拉帕替尼(1000 mg/d)聯(lián)合曲妥珠單抗3周方案，維持52周。方案二即在方案一的基礎(chǔ)上，給患者于治療最初12周聯(lián)合使用泰素[80 mg/(m2·w)]，另外，當(dāng)曲妥珠單抗與泰素聯(lián)用時(shí)，均采用每周方案，12周以后再改用3周方案。在不久的將來(lái)，該試驗(yàn)結(jié)果將會(huì)回答全新靶向治療藥物聯(lián)合泰素是否將進(jìn)一步提高療效的問(wèn)題。